Antibiotici u endodonciji

21642
Antibiotici u endodonciji

Antibiotici su antimikrobni lijekovi koji se koriste za liječenje infekcija kada se klinički procjeni da je odbrana domaćina nedovoljna za prevladavanje postojeće infekcije. Svrha antibiotske terapije je pomoći odbrani domaćina u kontroli i eliminaciji mikroorganizama koji su privremeno ili trajno nadjačali odbrambene mehanizme domaćina i uzrokovali infekciju. U stomatološkoj praksi se, tijekom endodontskog liječenja, antibiotici primjenjuju kod akutnih odontogenih infekcija te za zaštitu rizičnih pacijenata.

Uporaba antibiotika kod infekcija endodontskog podrijetla
Jedan od najčešćih problema pri izboru antibiotske terapije nije izbor antibiotika nego sumnja, treba li antibiotik uopšte ordinirati ili ne? Većina endodontskih infekcija može se izliječiti mehaničkim čišćenjem, dezinfekcijom i punjenjem korijenskog kanala bez primjene antibiotika jer prema Gopikrishnu I sur., je upalno promijenjena zubna pulpa i periradikularno tkivo ne moraju biti uvijek inficirani mikroorganizmima. Zbog manjkavosti ili potpunog prestanka cirkulacije unutar nekrotične, inficirane pulpe antibiotici ne mogu dosegnuti i eliminisati mikroorganizme iz endodontskog prostora. Tako su mikroorganizmi zaštićeni od djelovanja sustavno primjenjenog lijeka. Prije odluke o primjeni antibiotika kod endodontske infekcije, potrebno je utvrditi brzinu pojave simptoma, a kliničkim pregledom provjeriti postoji li oteklina mekih tkiva, znakovi regionalnog i/ili sustavnog odgovora, te procjeniti opće stanje pacijenta.

Brzina pojave simptoma
Nagla pojava simptoma infekcije (unutar 24 do 72 časa) govori u prilog nekontroliranom širenju infekcije i potrebi za antibioticima u liječenju iste. Kod akutne infekcije potrebno je osigurati drenažu, i nakon smirivanja akutnih simptoma napraviti endodonciju. Kod pacijenata sa sporim početkom simptoma (5 dana ili duže) obično se infekcija može uspješno kontrolirati bez antibiotika. Kod kronične infekcije zubne pulpe i/ili periradikularnog tkiva potrebno je samo provesti endodontsko liječenje.

Oteklina mekih tkiva
Kod otekline mekih tkiva potrebno je utvrditi je li oteklina oštro ograničena ili difuzna. Oštro ograničene otekline kod kojih je moguće osigurati drenažu ne zahtjevaju primjenu antibiotika za razliku od difuznih promjena koje zahtijevaju, između ostaloga, i antibiotsko liječenje.

Znaci regionalnog ili sustavnog odgovora domaćina i procjena općeg statusa pacijenta
Ekstraoralna oteklina (cellulitis), limfadenopatija, povišena tjelesna temperatura i trizmus ukazuju da organizam ne kontrolira širenje infekcije. Pacijent s jednim ili više navedenih simptoma treba dobiti neodgodivu antibiotsku terapiju, a po potrebi trebabiti uspostavljena drenaža. Kod graničnih slučajeva neophodnost primjene antibiotika određuje se na osnovu imunološkog statusa pacijenta. 
Kod intraoralne, ograničene ili difuzne, fluktuirajuće ili indurirane otekline mekih tkiva preporučuje se incizija. Svrha incizije, kod difuznog ili induriranog procesa, je rasterećenje tkiva, a novonastali gnoj usmjeriće se, zbog manjeg otpora, u smjeru incizijske rane te tako možemo utjecati gdje će gnoj izbiti na površinu. Ako se u ovoj fazi priključe antibiotici, pojava gnoja može, iako rijetko, i izostati. Oteklina mukoperiostnih tkiva uzrokovana endodontskom infekcijom ima narušenu mikrocirkulaciju koja interferira s normalnim imunoodgovorom domaćina pa smanjenje pritiska može poboljšati tkivnu mikrocirkulaciju a tako i dostavu odbrambenih snaga na mjesto lezije. Drenaža ekstraoralnih oteklina endodontske etiologije, obično udruženih s intraoralnom oteklinom, je uvijek indicirana i zahtijeva agresivniji pristup prodiranjem odgovarajućim instrumentom (kirurški pean) u tkivne prostore između tkivnih fascija i mišićnih hvatišta. Osim toga doktor stomatologije mora biti dostupan pacijentu u slučaju pogoršanja pacijentovog zdravstvenog stanja (nagli porast temperature, oteklina ili otežano gutanje) jer oralna infekcija može ugroziti život pacijenta u roku od 24 časa ili kraće zbog opstrukcije dišnih puteva. 
Prema istraživanjima brojni stomatolozi su u nedoumici pri odabiru i propisivanju antibiotika u liječenju endodontskih infekcija. Često se antibiotici daju u terapiji bolnog zuba bez drugih znakova i simptoma koji bi upućivali na infekciju. Bol, iako najčešći razlog pacijentovog dolaska u ambulantu, samo je simptom i odgovor organizma na oštećenje ili na djelovanje neke nokse, a ne bolest za sebe. Nasuprot tome, infekcija i propadanje pulpnog ili periradikularnog tkiva mogu nastati i proširiti se i bez pojave bolnih senzacija, pa su tek slučajan nalaz ili nalaz pri egzacerbaciji kronične upale u akutnu. Prema istraživanju 35% stomatologa odlučuje se za antibiotsku terapiju pacijenata s dijagnozom nekrotične pulpe s periapikalnom radiolucencijom, a 62% primjenjuje antibiotike u terapiji asimptomatskih zubiju s nekrotičnom pulpom uz postojeći sinus trakt (fistula). U praksi su zabilježeni slučajevi rutinske upotrebe antibiotika pri slučajno otvorenoj zubnoj pulpi, te pri toplinskoj preosjetljivosti zubiju što ukazuje na nerazumijevanje pravilne uporabe antibiotika u terapiji endodotskih komplikacija.

Izbor antibiotika
Antibiotici mogu djelovati bakteriostatski ili baktericidno, a neki antibiotici u manjim dozama djeluju bakteriostatski, a u višim dozama baktericidno (npr neki makrolidi mogu pri određenim koncentracijama djelovati baktericidno na neke bakterije). Uvijek se treba odlučiti za baktericidne antibiotike u odnosu na bakteriostatske, ako djeluju na uzročnik. Ako se kombiniraju dva ili više antibiotika, vrlo je važno ne primjenjivati istovremeno baktericid i bakteriostatik jer mogu međusobno poništiti djelovanje pa je učinak slabiji nego da je dan samo jedan od tih antibiotika. Baktericidan učinak je ireverzibilan dok je bakteriostatski reverzibilan i bakterija može rasti i razmnožavati se ako se ukloni lijek. 
Kombinacija dva baktericidna antibiotika djeluje sinergistički pa je konačan rezultat bolji nego da je dan samo jedan antibiotik. Ako se može napraviti antimikrobiogram, potrebno je prvo uzeti uzorak, a do dobijanja nalaza primijeniti antibiotik širokog spektra koji, po potrebi, promijenimo nakon nalaza antimikrobiograma. Ako promijenimo antibiotik, novi antibiotik treba dati u punoj dozi i kroz preporučeno vrijeme davanja. Ne smije se skraćivati vrijeme ili doza jer je pacijent već uzimao „neke“ antibiotike. Ako se istovremeno kombiniraju dva antibiotika (npr: penicilin i metronidazol) treba oba dati u punoj, preporučenoj dozi i vremenu. Pojedinačna doza i trajanje terapije se ne smije smanjiti zato jer dajemo dva lijeka. Za zaštitu rizičnih pacijenata koji već uzimaju neki antibiotik, treba dodati i drugi (u punoj dozi zbog mogućih rezistentnih sojeva (npr: ako već uzima penicilin, dodaje se jednokratno klindamicin u dozi, dovoljno visokoj da djeluje baktericidno, a nakon zahvata pacijent nastavlja svoju primarnu terapiju prvobitnim antibiotikom).

Najčešće korišteni antibiotici za terapiju endodontskih komplikacija
Izbor antibiotika kod infekcije endodontske etiologije je penicillin (npr.:Amoksicilin caps. 500 mg ; Amoxil caps. 500 mg ) 3 do 4 puta po 500 mg dnevno. Vrlo su potentni antibiotici koji se vežu na PBPs (penicillinbinding proteins) na staničnoj membrani i uništava integritet stanične membrane. Uspješniji je protiv brzorastućih bakterija, a gotovo je netoksičan za pacijenta. S druge strane, mogu izazvati alergične reakcije. Penicilin s dodatkom klavulonske kiseline (Klavocin Bid, tbl. 1 gr) se primjenjuje na uzročnike koji produciraju -laktamazu. U tom slučaju se propisuje dva puta dnevno po 1 g (125 mg Klavulanske kiseline i 875 mg amoxicillina). 
Kod upotrebe penicilina, potreban je oprez kod žena koje uzimaju oralne kontraceptive jer penicilin smanjuje njihovu uspješnost. Istovremenom primjenom penicilina i kontraceptiva, ne dolazi do hidrolize konjugata estrogena, a time ne dolazi niti do njegove resorpcije jer je konjugat estrogena slabo topljiv u lipidima. Ako nakon 48 sati primjene penicilina nema promjena, a ne možemo načiniti antibiogram, u terapiji se može priključiti metronidazol koji djeluje i na anaerobe. Prodire u bakterijsku stanicu gdje uzrokuje gubitak cikličke strukture DNK i inhibira suintezu nukleinskih kiselina. Ima i antiupalni učinak (Medazol, tbl. 400 mg, 3 puta dnevno po 400 mg ili dva puta po 400 mg dnevno). Metronidazol ima antabusno djelovanje te se ne smije uzimati alkohol tijekom i 48 sati nakon prestanka terapije (treba izbjegavati i ispiranje usta s vodicama koje sadrže alkohol). Iako je uspješan kod parodontnih bolesti, treba naglasiti da ne djeluje na A. actinomycetemcomitans. Kod pacijenata alergičnih na penicilin mogu se dati makrolidi, npr eritromicin čiji je spektar djelovanja vrlo sličan penicilinu V (Eritromicin caps. 250 mg., 4 puta po 250 ili 500 mg ovisno o infekciji). Djeluje na gram pozitivne i gram negativne aerobe. Djeluje bakteriostatski na način da inhibira sintezu proteina, inhibirajući enzim peptidyl transferazu na P mjestu 505 ribosomne podjedinice. Ne djeluje na anaerobe i Eritromicinse ne koristi u liječenju teških infekcija (osim ako antibiogram ne pokaže suprotno). Noviji makrolidi (Atitromicin i claritromicin) djeluju na iste bakterije kao i eritromicin, ali za razliku, djeluju i na neke anaerobe. Indicirani su kao alternativna terapija orofacijalnih infekcija uzrokovanih aerobnim, gram pozitivnim kokima i sumnjom na anaerobe (Sumamed tbl 500 mg., 500 mg jednom dnevno kroz tri dana). Alternatativa su u profilaksi pacijenata koji ne mogu primiti penicilin ili klindamicin. 
Kao zamjena za penicilin se danas više koristi klindamicin (Klimicin, caps 300 mg.; Dalacin C, caps 300 mg.) koji dobro prodire u kosti. Propisuje se u dozi od 300 mg dva do tri puta dnevno. Klindamicin je pri nižim dozama bakteriostatik, a višim djeluje baktericidno na neke mikroorganizme pa se 600 mg dnevno obično daje za profilaksu, a 900 mg za terapiju infekcije. Djeluje primarno na gram pozitivne mikroorganizme i neke anaerobe npr Bacteroides species, Actinomycs israelli i dr. Antimikrobna aktivnost je posljedica interferiranja sa sintezom proteina. Hrana nema efekta na resorpciju lijeka iz probavnog trakta. Tokom upotrebe treba kontrolisati pacijenta i ograničiti uporabu najviše sedam do deset dana zbog mogućeg nastanka pseudomembranoznog kolitisa uzrokovanog s Clostridium difficile na koju klindamicin ne djeluje. Ako se pojavi proljev, terapiju treba odmah prekinuti, a pacijenta po potrebi hospitalizovati. U liječenju pseudomembranoznog kolitisa se tada primijenjuje Vankomicin koji se slabo resorbuje iz probavnog trakta. Treba naglasiti da pseudomembranozni kolitis ne uzrokuje samo Klindamicin već i ampicilini, tetraciklini, cefalosporini.

Cefalosporini prve generacije (Ceporex caps 500 mg.; Cefaleksin, caps 500 mg.; Cefalexin Alkaloid 500 caps mg.; Cefalin caps 500 mg.) koji se daju per os dva do četiri puta dnevno po 500 mg (maksimalno do 6 g) prečesto se koriste u terapiji endodontskih infekcija. Iako imaju isti antimikrobni spektar kao penicilini, djeluju inhibirajući sintezu stanične stjenke, ali im je učinak slabiji od penicilina, a cijena im je neuporedivo viša. Osim toga, u slučaju alergije na penicilin, moguća je unakrsna reakcija sa cefalosporinaima u 10% slučajeva. 
Ostali antibiotici (tetraciklini), se rijetko koriste u terapiji endodontskih, a neki (aminoiglikozidi za terapiju teških gram negativnih infekcija ili za profilaksu) samo kod hospitaliziranih pacijenata. Opće pravilo je da oralne antibiotike pacijent treba uzimati još 2 do 3 dana nakon nestanka simptoma endodontske infekcije . 
Važno je napomenuti da je primarna terapija akutnog apscesa incizija i drenaža, a antibiotik se daje zbog općih simptoma. Antibiotik sam nije dovoljan za terapiju akunog apscesa!



Izvor: dental4u

Slični postovi

R-PILOT™ otkriva novi svijet endodoncije

R-PILOT™ otkriva novi svijet endodoncije

Svaki stomatološki postupak započinje s pravilnom pripremom kanala korijena zuba, a stvaranje sigurnog puta prema vrhu korijena igra ključnu ulogu u tom procesu. Za sve one slučajeve kada je potrebno postići precizan i siguran put prema vrhu...

220
Univerzalni i fleksibilni instrument - Reciproc blue

Univerzalni i fleksibilni instrument - Reciproc blue

Neprestano težeći inovacijama, VDW je razvio toplinsko rješenje za povećanu fleksibilnost NiTi. Pet godina nakon lansiranja RECIPROC-a, VDW predstavlja RECIPROC blue u 2016.godini- univerzalni i fleksibilni instrument za većinu kliničkih...

1089
ApexCal i Apexit Plus - pouzdano punjenje korijenskih kanala

ApexCal i Apexit Plus - pouzdano punjenje korijenskih kanala

ApexCal je kremasta pasta na bazi kalcijevog hidroksida i koristi se za privremenu dezinfekciju i brtvljenje korijenskih kanala. ApexCal se također može koristiti za direktno i indirektno prekrivanje pulpe.

4340

Komentari

Napiši komentar
Web-stranica koristi kolačiće za personaliziranje sadržaja i oglasa, rad sa značajkama društvenih medija i za analizu prometa na web stranici. Pojedinosti potražite u gumbu "Prikaži detalje".
Web stranica koristi kolačiće za personaliziranje sadržaja i oglasa prikazanih na web mjestu.