Koja tehnika je najbolja: Potpunog jetkanja, selektivnog jetkanja ili samo-jetkajuća?

Pohađajući tečajeve kontinuirane edukacije, često me zbunjuju oprečne sugestije raznih predavača, kako je ova ili ona adhezivna tehnika najbolja. Prakticiram jednu, no često čujem da je ova druga ili treća tehnika bolja. Što sad?

Često čujemo ovo pitanje. Ovakvo dogmatiziranje različitih tehnika od strane većine predavača samo doprinosi dodatnoj konfuziji u profesiji.  

Povijest adhezivnih tehnika seže već 60 godina unatrag i jako je puno znanstvenih dokaza koji su potpomogli velik napredak u ovom polju. I nakon svega, u praksi prevladava dojam da je adhezivno vezivanje za caklinu puno uspješnije nego za dentin. No u današnje vrijeme, adhezivne tehnike koje su na tržištu počinju impresionirati svojim svojstvima i kliničkim rezultatima. (Clinicians Report, Aug.2012, Vol.5, Is.8)

Mišljenja smo da ne postoji „najbolja“ tehnika za adhezivno vezivanje kompozita za zubno tkivo. Da bismo razjasnili koncept, ovdje ćemo ukratko objasniti tri najčešće metode koje se koriste u praksi i dati ćemo upute kako uspješno i predvidljivo uraditi svaku od njih.





Total-Etch tehnika

Kao što je poznato, ova tehnika ima reputaciju (i realnost) kao najčešći uzrok postoperativne preosjetljivosti – ukoliko se ne primjenjuje pravilno. Zašto total-etch tehnika uzrokuje preosjetljivost? Preparat za jetkanje (ortofosforna kiselina, najčešće 35 % – 38 %) otvara sve dentinske tubule. Iako proizvođači propisuju upute za vrijeme jetkanja dentina, većina gelova za jetkanje je nehomogene konzistencije, što znači da nije moguće kontrolirati dubinu jetkanja u propisanom vremenu. Također, vrijeme zna biti jako relativno. Dovoljan je tel. poziv, ili razgovor sa asistentom, i 15 sekundi postaje 30, te kod jetkanja više preparacija odjednom. To uzrokuje lančanu reakciju: preduboka demineralizacija dentina (dublje od 3 μm) kreira pore koje pojedini adhezivni materijali ne mogu ispuniti. Te duboke pore je lakše i presušiti, što ostavlja „zračne jastuke“ – praznine u dentinskim tubulima između adheziva i dentina koje reagiraju na promjenu tlaka (uzrokovanu oscilacijama u temperaturi ili pritisku pri žvakanju) koja rezultira post-operativnom preosjetljivošću. Često se radi i o kiselinama koje se ne ispiru lako, te zaostale male količine koje u dubokim kanalićima nastave jetkati i nakon ispiranja i ostavljaju mikro-praznine.

U nastavku predlažemo total-etch tehniku kojom ćete značajno reducirati ili u potpunosti eliminirati postoperativnu preosjetljivost i osigurati predvidljivu i kvalitetnu adheziju:

1. Preparaciju temeljito isperite i posušite

2. Jetkajte preparaciju vodeći računa o svemu gore navedenom ili koristite visoko-kvalitetne preparate za jetkanje. Naša preporuka je Ultra-Etch (Ultradent Products, USA). Ovaj gel za jetkanje je poznat i kao „plavi“ standard. Taj naziv nije dobio samo zbog svoje upečatljivo plave boje koja olakšava aplikaciju i ispiranje, nego zbog toga što kombinira najvažnije osobine vrhunskog preparata za jetkanje: prilagodljiv viskozitet, mogućnost penetracije u najtanje fisure na okluzalnim plohama, precizna aplikacija bez curenja te samo-ograničavajuća dubina jetkanja. Iako je na tržištu već 30 godina, od 1986, Ultra-Etch je još uvijek jedina samoograničavajuća kiselina na tržištu. Jedinstvena osobina: Dok su druge kiseline agresivnije i mogu uzročiti preduboko jetkanje – preduvjet za post-op preosjetljivost – Ultra-Etch ima sposobnost samo-limitiranja dubine jetkanja. Iako zvuči kao znanstvena fantastika, princip je vrlo jednostavan. Patentirani sastojci koji mu daju poznatu homogenost i viskoznost, također utječu na kapilarno djelovanje na dentinskim površinama. Brojne studije su pokazale da Ultra-etch u prosjeku jetka samo 1.9 μm u 15 sekundi. Druge, 37 % ortofosforne kiseline u prosjeku demineraliziraju duplo više - i do 5.0 μm u 15 sekundi, što znatno podiže vjerojatnost praznina prilikom impregniranja sa adhezivnim sredstvima – te kasnije preosjetljivosti.

3. Temeljito isperite preparaciju  

4. Koristite preparat za desenzibilizaciju – ukoliko ne koristite Ultra-Etch. Provjereni preparati za desenzibilizaciju preparacija su na bazi glutaraldehida (Gluma od Heraeus, G5 od Clinicians Choice, GluSense od Centrix). Pomažu tako što koaguliraju organski dio dentina čime obturiraju kanaliće i prekidaju „komunikaciju“ sa nervnim završecima u pulpi. Za optimalan rezultat, istraživanja su pokazala da su 2 aplikacije po 1 minutu najučinkovitije. Napomena: Glutaraldehid je toksičan za meka tkiva! Nikad ne ispirajte ili raspirujte sa zrakom, nego samo aspirirajte višak (uz pomoć Luer-Lock Vacuum adaptera za sisaljku).

5. U slučaju dubokih kaviteta, koristite podlogu od nekog inertnog materijala, dajući prednost preparatima koji promoviraju stvaranje sekundarnog dentina. Ultra-Blend od Ultradenta ili TheraCal od Bisco su provjereno dokazani kao najpredvidljiviji. U nedostatku, možete koristiti i neki cement na bazi staklo-jonomera. Vitrebond ili GC Lining cement su prihvatljive zamjene.

6. Nanesite preferirani adhezivni sustav, prateći preporuke i upute proizvođača. Puno je razlika među adhezivnim sustavima, tako da generalizirane upute ovdje nisu primjenjive.

7. Polimerizirajte.

8. Dovršite ispun.

Tehnika selektivnog jetkanja

Ova tehnika je vrlo slična gore opisanoj.

1. Preparaciju temeljito isperite i posušite.

2. Selektivno jetkajte samo caklinu – samo sa preparatom koji se da kontrolirano i precizno nanijeti. Dobar primjer je, ponovno Ultra-Etch. 

Ultra-Etch se koristi i za kondicioniranje preparacija na caklini prije postavljanja adhezivnih restauracija i kompozitnih ispuna, te nepreparirane cakline prilikom pečaćenja fisura. U kombinaciji sa patentiranim Inspiral Brush ili Blue Micro nastavcima, podesiv viskozitet Ultra-Etch-a omogućuje aplikaciju na bilo kojem mjestu, uključujući i lingvalnu stranu restauracija III. klase.

Zahvaljujući Inspiral Brush nastavku, tiksotropija Ultra-Etch-a dolazi do izražaja, i omogućuje da prolaskom kroz tanki nastavak i četkice, Ultra-Etch postaje vrlo tečan i lako se aplicira, da bi se skoro istovremeno vratio u početno – viskozno stanje i ostao tamo gdje ste ga aplicirali. Ovu jedinstvenu reološku osobinu – da je tekuć onda kada Vam to treba, a da ne curi niz stjenke preparacije - ne posjeduje niti jedna druga kiselina za kondicioniranje, barem ne u približnoj mjeri. 

3. Temeljito isperite svu kiselinu sa cakline, vodeći pri tom računa da je preparirani dentin slobodan od ostataka kiseline. 

4. Po nahođenju, dentin tretirajte glutaraldehidnim preparatom, kako je opisano u prethodnoj proceduri. 

5. U slučaju dubokih kaviteta, koristite podložni preparat, na način kako je gore opisano. 

6. Nanesite preferirani (samo-jetkajući) adhezivni sustav na dentin i caklinu, strogo poštivajući preporuke i upute proizvođača.

7. Dovršite ispun.

Samojetkajuća tehnika

1. Preparaciju temeljito isperite i posušite. 

2. Po nahođenju, dentin tretirajte glutaraldehidnim preparatom, kako je opisano u prethodnoj proceduri.

3. U slučaju dubokih kaviteta, koristite podložni preparat, na način kako je gore opisano.

4. Nanesite preferirani samo-jetkajući adhezivni sustav na dentin i caklinu, strogo poštivajući preporuke i upute proizvođača. Ponekad to znači i brušenje cakline po određenim uputama, kako bi maksimizirali retenciju na caklini i osigurali dugotrajnu estetiku i funkciju ispuna, što u konačnici može oduzeti više vremena nego što se uštedi izbjegavajući tehniku selektivnog jetkanja. 
 

Koja od navedenih tehnika je na koncu najbolja? To ovisi o vašim preferencijama. Kad sumiramo rezultate svih znanstvenih istraživanja o ovoj kontroverznoj temi, nameću se sljedeći zaključci:

• Svaka procedura ima svoje strastvene zagovornike
• Istraživanja su pokazala da za svaku od ovih procedura postoje adekvatni materijali na tržištu.
• Akademski krug preferira total-etch procedure
• U svakodnevnoj praksi kliničari preferiraju samojetkajuće materijale, vrlo vjerojatno zbog lakšeg preveniranja post-operativne preosjetljivosti za vrijeme rada u užurbanoj praksi, gde često tretiraju nekoliko pacijenata istovremeno.

Što sve ovo u praksi znači?

Svaka od ove tri procedure je jednako uspješna ukoliko se kvalitetno uradi, vodeći računa o svakom koraku. Selektivno jetkanje i samojetkajuće procedure su više predvidljive u odnosu na post-operativnu preosjetljivost, no samo ukoliko se koriste sredstva za desinzibilizaciju. No njihovim korištenjem 2 x po 1 minuta, izgubi se više vremena u totalnoj proceduri, a i korištenje dodatnih preparata poskupljuje proceduru.

Kvalitetna kiselina za jetkanje još uvijek zauzima ključno mjesto u svakodnevnoj uspješnoj praksi. Ultra-Etch je dovoljno viskozan da ne migrira na vertikalnim plohama, no bez problema ulazi i u najmanje fisure na okluzalnim plohama, zbog svojih fizičko/kemijskih svojstava, koje promoviraju kapilarno djelovanje. Istovremeno, optimalan viskozitet omogućuje nanošenje dovoljno debelog sloja koji sprječava prijevremeno isušivanje i neadekvatno kondicioniranje.

Posebna pozornost je posvećena i odabiru pigmenta. Optimalan opacitet omogućuje da se jasno vidi gdje smo ga nanijeli. „Uvijek nanesem točno onoliko koliko treba, nikad ne potrošim više nego što je potrebno, a također vrlo je lako vidjeti kad je potpuno ispran sa preparacije“, izjava je dr Philla Brown-a. Ultra-Etch ne sadrži glicerin i dizajniran je da se u cjelosti ispere brzo i lako.

Korištenjem kvalitetne kiseline za jetkanje i poštivanjem procedure adhezivnog vezivanja može se na jednostavan način izbjeći post-operativna preosjetljivost i postići predvidljivi uspjeh, te uštedjeti vrijeme i novac potrošeni za preparate za desenzibilizaciju.

Sva literatura dostupna na informacije@ultradent.com
Foto akreditacije:
1.i 6. Robert C. Maregas DDS i John Derango DDS
2. Dr Gerard Loufrani, Monpelier, Francuska
3. i 3a. Dr M. Vestphal, Brazil
4. Dr Ronaldo Hirata, Brazil
5. Dr Gordon Christensen, USA
7. Dr Rafael Beolchi, Brazil