Dentalni materijali i klinički postupci drastično su se promijenili tijekom posljednjih desetljeća. Glavni se napredak tijekom dva desetljeća dogodio na području implantologije i adhezivne dentalne medicine, ali pravu revoluciju zasigurno predstavlja nezaustavljiv razvoj digitalne dentalne medicine.

Iako su te promjene svakako olakšale dijagnostiku i određene postupke, kliničar nikada ne smije zaboraviti osnove, kao što su funkcija i biološki aspekti naše struke. Istodobno je došlo do velikog napretka keramičkih i kompozitnih materijala koji nam pomažu ispuniti estetske zahtjeve naših pacijenata.
 

Osnovni preduvjet uspješne terapije je istinsko razumijevanje anatomije lica i dentalnih estetskih parametara. Kliničar treba biti svjestan izazova koji donosi svaki klinički slučaj i mora biti u mogućnosti izraditi odgovarajući plan terapije koji pacijenta gleda s multidisciplinarnog stajališta. Proporcije zuba treba razmotriti u odnosu na gingivnu estetiku i cijelo lice. Besmisleno je napraviti najljepšu ljusku ako konture ili tekstura ne odgovaraju susjednim zubima ili pak valovitost gingive nije simetrična. Kao primjer, ako ne odredimo pravilno okluzalnu ravninu ili središnju liniju pomaknemo u odnosu na simetralu lica, rezultati mogu biti frustrirajući.
 

Drugi važan aspekt je odgovarajuća analiza osmijeha i fotodokumentacije. Kada se snimaju fotografije, ljudi su obično sramežljivi, posebno na početku, pa čak i više ako to ne radi profesionalni fotograf i sesija se odvija u prostoriji poput stomatološke ordinacije. Slika 1. prikazuje intraoralnu situaciju gdje se osim očiglednih dijastema i hipomineraliziranih površina na oba središnja sjekutića uočavaju i velika područja diskoloracije na oba donja bočna sjekutića koji će zasigurno trebati neku vrstu liječenja. To je razlog zašto bismo trebali pokušati napraviti video dok razgovaramo s pacijentima, razgovarajući o normalnim svakodnevnim temama, da bismo mogli previdjeti aspekte koji se moraju uzeti u obzir u planu terapije. Razgovor će opustiti pacijenta i ako kažemo nešto smiješno ili glupo, on ili ona bi se mogli prirodno nasmijati. Slika 2. prikazuje razlike između socijalnog osmijeha koji smo postigli s našim tradicionalnim fotografijama i spontanog osmijeha koji se može uhvatiti tijekom dinamičkog snimanja. U ovom konkretnom kliničkom slučaju, ako bismo plan terapije temeljili na socijalnom osmijehu, ne bismo uspjeli vizualizirati prikaz donjih sjekutića na kojima su se vidjele ružne mrlje.
 

Sljedeći korak je detaljna analiza pacijenta iz facijalne perspektive.

Koncept digitalnog dizajniranja osmijeha (DSD) dijagnosticira estetske probleme, a temelji se na pojednostavljenoj digitalnoj analizi nekoliko fotografija nakon čega se predlaže mogućnost liječenja i olakšava komunikacija između različitih stručnjaka u timu. Prvi korak je crtanje vodoravne i okomite crte. Fotografija se centrira, pomiče i zakreće dok se bipupilarna linija ne izravna s horizontalom. Zatim se utvrđuje središnja linija lica. Nakon toga iste linije stavljaju se na sličnu fotografiju koja je također centrirana, ali ovaj put snimljena s retraktorima za usne (slika 3. i 4.). Iste fotografije zatim se uvećavaju i analiziraju (slike 5.). Iscrta se linija gornje usne i prenosi na fotografiju snimljenu s retraktorima kako bi se dobio njihov referentni položaj (slika 6.). Zatim se mjere proporcije zubi i dobivaju se njihove idealne konture. Kada kliničaru postanu jasne mogućnosti i ograničenja terapije, može se izraditi digitalni mock-up. Ovaj postupak znatno skraćuje vrijeme provedeno u terapijskoj stolici i povećava prihvaćanje pacijenta. Zahvaljujući suvremenim računalnim programima kao što je Powerpoint ili Keynote, ti se postupci mogu jednostavno i brzo provesti uz minimalnu vježbu. Nedavno se pojavio novi softver koji dodatno pojednostavljuje cijelu procedure, DSD softver za I-Pad (www.digitalsmiledesign.com). Postupak se temelji na preklapanju određenih područja zubi na prethodno opisan način. Tradicionalni indirektni mock-up izrađuje se na temelju laboratorijski provedenog dijagnostičkog navoštavanja, tj. wax-upa. Najprije se uzima anatomski otisak i izrađuje model. Nakon toga tehničar navoštava zube prema uputama kliničara. Sljedeći je korak uzimanje otiska preko navoštanog modela, višak se obrezuje i unosi se tekući materijal za privremene nadomjestke (obično na bazi bis-akrilnog kompozita) te se silikonski vodič namješta preko zuba. Nakon nekoliko minuta pacijent može vidjeti promjene, a terapeut može procijeniti predloženu terapiju direktno u ustima. Snimaju se fotografije nove situacije i provodi se analiza. Digitalni mockup mnogo je jednostavniji. Nakon definiranja oblika zubi preklapa se fotografija. Također se određuje i tekstura. Rezultati tradicionalnog i digitalnog načina rada vrlo su slični i jedva se razlikuju.
 

Protokol se temelji na fotografijama i videozapisima koji su snimljeni tijekom prvog posjeta. Provodi se analiza i na kraju, ako je potrebno, o slučaju se raspravlja u timu. Nakon definiranja svih parametara plan terapije se prezentira pacijentu na vizualno atraktivan način (slika 7.). Na kraju se odlučuje hoće li se izraditi keramički ili kompozitni nadomjesci, što ovisi o nekoliko čimbenika. Naša filozofija temelji na minimalno invazivnom konceptu. Dok god pacijentu možemo pružiti jednaku estetiku, trajnost i predvidljivost kao s keramikom, odlučit ćemo se za kompozit. U slučajevima kada je uključeno mnogo zubi, kada postoje multiple dijasteme ili okluzijske nepravilnosti mogu ugroziti uspješan rezultat te su potrebne veće promjene, odlučit ćemo se za keramiku. Koji god pristup se odabere, iznimno je važno da kliničar dobro poznaje keramički i/ili kompozitni sustav koji koristi. U ovom prikazu slučaja korišten je keramički sustav IPS e.max Press i kompozitni sustav IPS Empress Direct (Ivoclar Vivadent, Schaan, Lihtenštajn), zbog jednostavnog koncepta slojevanja, prirodnosti i dugotrajnog sjaja. Usklađenost boja obaju sustava omogućuje njihovo jednostavno kombiniranje.

Nakon što pacijent prihvati plan terapije, liječenje započinje brušenjem uz prethodno obilježavanje kako bi ono bilo što konzervativnije (slika 8.). Slike 9. i 10. prikazuju detalje hipomineraliziranih površina donjih bočnih sjekutića. Područja su očišćena svrdlom s crvenom oznakom (Komet-Brasseler, Lemgo, Njemačka), jetkana ortofosfornom kiselinom i premazana adhezivom Excite F, nakon čega je apliciran kompozit IPS Empress Direct Dentin A1 i Enamel A1 uz pomoć nove špatule OptraSculpt Pad (Ivoclar Vivadent, Schaan, Lihtenštajn).

Gornji zubi su izbrušeni i uzeti su otisci. Slika 11. prikazuje 6 ljusaka koje je izradio majstor dentalne tehnike Victor Romero, Santiago, Čile. Ljuske su isprobane s posebnim pastama na bazi glicerina iz seta za cementiranje Variolink Veneer (Ivoclar Vivadent, Schaan, Lihtenštajn). Slika 12. pokazuje koliko se dramatična promjena svjetline može postići odabirom cementa.

Ovaj postupak je osobito koristan kada se radi samo jedna ili dvije ljuske, a svjetlinu treba malo korigirati kako bi se uskladila sa susjednim zubima. Ljuska je zatim cementirana i konačni rezultat vidljiv je na slici 13. gdje je preoperativna situacija uspoređena s digitalnim mock-upom koji je sličan konačnom postignutom rezultatu. Na slici 14. prikazana je integracija gornjih 6 keramičkih ljusaka i dvije direktne kompozitne restauracije na donjim bočnim sjekutićima na kontrolnom pregledu nakon tri mjeseca. Postignut je skladan rezultat. Zadovoljan i opušten pacijent prikazan je na slici 15.