Hronični apikalni parodontitis je oboljenje koje zahvata područje oko vrha korijena zahvaćenog zuba i nastaje širenjem upale iz infciranog korijenskog kanala. Prema rezultatima studije koju su, u više kliničkih studija, proveli Sathorn C. i saradnici, tri velika faktora utiču na liječenje apikalnog periodontitisa. Prvi faktor uključuje adekvatno čišćenje i punjenje korijenskog kanala te naknadna restauracija krune zuba. Drugi faktor uključuje razne sistemske bolesti od kojih je najznačajniji dijabetes te pušenje za koje se pokazalo da imaju negativan uticaj na ishod liječenja. Treći faktor je čisto mikrobiološke prirode, gdje prisutstvo Enterococcussa faecailsa u samom korijenskom kanalu ima negativan uticaj na ishod liječenja. Cilj endodontskog tretmana je ukloniti infcirani sadržaj iz korijenskog kanala, dezinfikovati stjenke kanala i napuniti kanale do internog foramena kako bi se hermetički zatvorili. Nadalje treba koronarni dio zuba sanirati ili ispunom ili protetskom nadogradnjom kako bi se spriječilo curenje iz krune prema korijenu što se smatra jednim od najvažnijih uzroka neuspjeha endodontske terapije.

Intrakanalni medikamenti

Intrakanalni medikamenti bi se trebali stavljati između dvije posjete jer u tom periodu dolazi do umnožavanja zaostalih bakterija. Intrakanalni medikamenti se klasifikuju s obzirom na hemijsku strukturu. Dijelimo ih na fenole, aldehide, halide, steroide, kalcij hidroksid, antibiotik i kombinovane medikamente. Svrha intrakanalnih medikamenata je mnogostruka:

1. Antimikrobno djelovanje – najpopularniji kalcij hidroksid, kamforirani monoklorfenol i formokrezol
2. Umanjenje boli – najpopularniji derivati fenola (eugenol i krezatin), aldehidi (formokrezol) i steroidi (kod nas se ne odobrava njihova intrakanalna, lokalna injekcijska ili sistemska upotreba.
3. Pretvaranje sadržaja kanala u interni oblik  – ovaj zahtjev je više empirijski nego praktičan jer se korištenjem aldehida postiže fiksacija intrakanalnog sadržaja, ali ne i njegova inertnost. Postoji uvaženo vjerovanje da uspjeh endodontske terapije direktno zavisi o medikamentima koji se ostavljaju u kanalu između dva posjeta. Međutim dokazano je da u velikoj većini slučajeva štetno djelovanje medikamenta nadvladava korist od njihovog antimikrobnog. Nekada su se u kanal stavljali fenoli, uključujući formokrezol, kamforirani paraklorfenol, eugenol, metakrezil acelat i halidi. Ti medikamenti su citotoksični, mogu imati antigena svojstva, a njihovo djelovanje je samo kratkotrajno. Trenutno najzagovaraniji intrakanalni medikament je kalcij hidroksid koji ima antiseptičko djelovanje. In vitro pokusi su pokazali da kalcij hidroksid razlaže pulpno tkivo, ali još nisu provedena primjerena in vivo istraživanja. Kalcij hidroksid može pojačati antimikrobno djelovanje natrijevog hipoklorita kod sljedećeg posjeta čime se povećava sveukupno antimikrobno djelovanje . Unatoč uvaženom vjerovanju da kalcij hidroksid pridonosi smanjenju populacije mikroorganizama u korijenskom kanalu kod višeposjetnih endodoncija, neka istraživanja su opovrgnula tu činjenicu te dokazala da kalcij hidroksid ponekad pogoduje rastu bakterija. Ex vivo studije su pokazale da dentin može eliminisati antibakterijski učinak kalcij hidroksida, dok je jedna klinička studija pokazala da se broj kanala sa prisustvom bakterija povećao nakon upotrebe kalcij hidroksida.

Osim intrakanalnih medikamenata koji se redovno koriste u endodonciji, važno je spomenuti i natrijev hipoklorit (NaOCl) kao jedan od najzagovaranijih irigansa korijenskih kanala. NaOCl ima veliki afinitet prema bjelančevinama te u stanicama pretvara aminoskupine u tzv. hloramine (NCl), čime se razaraju molekule bjelančevina. Hipoklorit djeluje i oksidacijski. Snažan je baktericid te vrlo dobro otapa nekrotično tkivo i ugruške krvi. NaOCl se koristi u koncentraciji od 0.5 do 5% (u prosjeku 2.6%) .

Hlorheksidin je antiseptik iz skupine bigvanida. U endodonciji se koristi kao vrlo učinkovito sredstvo dezinfekcije korijenskih kanala. Djeluje baktericidno denaturacijom proteina posebno na gram(+) mikroorganizme. Nešto slabije djeluje na gram(-) mikroorganizme. Vrlo je efikasno sredstvo za dezinfekciju korijenskih kanala te je dokazano da ima bolji učinak na Candidu albicans nego NaOCl. Značajno je da pri duljoj upotrebi, hlorheksidin može obojiti zube i jezik te promijeniti osjećaj ukusa.

U novije vrijeme je sve značajnija primjena i lasera u endodontskoj terapiji. Laser je počeo koristiti Weichman u endodontske svrhe 1971 godine. Od tada su obajvljene mnoge studije koje su istraživale upotrebu lasera kod endodoncije, dentinske preosjetljivosti, za dijagnozu patologija pulpe, pulpotomije, sterilizacije korijenskih kanala i apikotomije. U svim studijama laser je upoređivan sa konvencionalnim metodama u svrhu upoređivanja rezultata i uspješnosti pojedinih metoda.

Istraživanja i poređenja

Postoji nekoliko faktora koje treba uzeti u obzir kada upoređujemo uspjeh jedno i višeposjetne endodoncije, a to su: manja trauma i ugodniji zahvat, oticanje nakon zahvata, dijagnoza (vrsta upale prisutna u endodontskom prostoru), te pojava postoperativne boli. Tradicionalno se endodoncija provodila u 2 ili više posjeta. Kao razlozi su se navodili bolja kontrola dezinfekcije kanala, za što se najčešce koristio kalcij hidroksid, te kontrola zarastanja periapikalnog gubitka kosti prije završnog punjenja. Zagovornici višeposjetne endodoncije smatraju da antimikrobno svojstvo kalcij hidroksida uvelike doprinosi boljem uspjehu endodontskog tretmana . Studije su pokazale da korijenski kanali u kojima nije bilo mikroorganizama nakon čišćenja imaju bolji potencijal za cijeljenje periapikalnog područja, od korijenskih kanala u kojima je dokazana prisutnost mikroorganizama nakon čišćenja. Još jedna prednost višeposjetne endodoncije je lakše zbrinjavanje pacijenta ukoliko se javi oteklina odmah nakon zahvata ili između posjeta . Oteklina se mnogo teže zbrinjava kod jednoposjetne endodoncije, kada je kanal vec napunjen i zatvoren te se mora raditi revizija ili se zbrinjavanju mora pristupiti hirurški. Iz biološke perspektive, višeposjetna endodoncija pogoduje smanjenju količine bakterija u korijenskom kanalu.

Unatoč razlozima koji idu u korist višeposjetne endodoncije, jednoposjetna endodoncija se pokazala brža te bolje prihvaćena od strane pacijenta. Kanali se pune odmah nakon čišćenja, te se na taj način smanjuje prostor za daljnji razvoj bakterija, punilo djeluje kao antimikrobno sredstvo, te Zn2+ ioni iz gutaperke imaju negativan uticaj na rast mikroorganizama. Kao daljnje prednosti jednoposjetne endodoncije se navode: manje zakazanih posjeta, manje utrošenog materijala, uključujući lokalnu anesteziju, koferdam, sredstva za irigaciju kanala; manje traume gingive, eliminiše se rizik od rubnog propuštanja materijala za privremeni ispun odnosno eliminiše se mogućnost rekontaminacije korijenskih kanala između posjeta te puno manje utrošenog vremena na liječenju jednog pacijenta. Argument za jednoposjetnu endodonciju se uvelike zasniva na jednostavnosti, prihvaćenosti od strane pacijenta i smanjenoj boli poslije zahvata. Sa druge strane maksimalno uklanjanje bakterija ne može biti postignuto bez upotrebe kalcij hidroksida ili nekog drugog medikamenta između posjeta. Te činjenice su vrlo kontroverzne, a i mišljenje su različita što se tiče rizika i dobrobiti jednoposjetne naspram višeposjetne endodoncije. Jedini mogući način utvrđivanja ispravnosti su same kliničke studije te precizno sakupljanje podataka . Jedna studija je pokazala da oko 70% obrazovnih ustanova u SAD-u preferira jednoposjetnu endodonciju kroz edukaciju. Unatoč tome što su neki postupci prihvaćeni od strane struke ne znači da moraju biti biološki opravdani i ispravni. Kod vitalne pulpe infekcija korijenskog kanala još uvijek nije uznapredovala te je u tom slučaju jednoposjetna endodoncija učestalija od višeposjetne zbog svoje praktičnosti stoga bi ekstirpacija pulpe i punjenje trebali biti obavljeni u jednom posjetu. Smanjuje se incidencija oteklina, propuštanja privremenih ispuna, fraktura korijena, a zubi su prije spremni za restaurativnu terapiju. Jedna studija je pokazala da skoro 70% stomatologa koristi jednoposjetnu endodonciju kod nekroze pulpe i hroničnih apikalnih apscesa. U slučaju nekroze pulpe i hroničnih apikalnih apscesa, infekcija korijenskih kanala mikroorganizmima je uznapredovala te se nameće pitanje da li je jednoposjetna endodoncija adekvatna metoda ili se kao metoda izbora nameće višeposjetna endodoncija? Sathorn i suradnici su proveli meta analizu relevantnih istraživanja na temu daje li jednoposjetna endodoncija bolje rezultate nego višeposjetna kod pacijenata sa apikalnim periodontitisom. Nakon iscrpnog pretraživanja samo tri istraživanja su zadovoljila kriterije. U meta analizu su uključili samo istraživanja u kojima su bili pacijenti sa trajnim zubima i inficiranim nekrotičnim kanalima. RTG snimak je pokazivao apikalni gubitak kosti i niti jedan zahvaćeni korijenski kanal nije prethodno bio endodontski zbrinut. Studija je obuhvaćala 146 korijenskih kanala. Jednoposjetna endodoncija se pokazala uspješnijom metodom od višeposjetne endodoncije za 6.3%.

Statistička obrada podataka je pokazala da razlike između uspjeha jednoposjetne i višeposjetne endodoncije nisu statistički značajne, prvenstveno zbog premalog broja pacijenata obuhvaćenih u tri kliničke studije. Rezultati kliničkih studija nisu pokazali dodatnu korist kod višeposjetnih endodoncije gdje se koristio kalcij hidroksid između posjeta. Peters i suradnici su otišli još dalje te su proveli studiju čiji je cilj bio ocijeniti proces cijeljenja periapikalne lezije kod zuba sa pozitivnim i negativnim mikrobiološkim nalazom unutar korijenskog kanala, a koji su tretirani jednoposjetnom i višeposjetnom endodoncijom. Istraživanje je uključivalo 39 pacijenata, od toga je 18 podvrgnuto višeposjetnoj endodonciji, dok je njih 21 bilo podvrgnuto punjenju kanala gutaperkom i AH-26 punjenjem. Svi kanali su testirani na prisutnost bakterija nakon čišćenja. Kod višeposjetne endodoncije kalcij hidroksid je ostao u kanalu 4 sedmice. Nakon tog vremena kanali su bili ponovno podvrgnuti mikrobiološkom testiranju i napunjeni gutaperkom i AH- 26 punjenjem. Cijeljenje periapikalne lezije se pratilo kroz 4.5 godine. U obje grupe veličina lezije se znatno smanjila kroz 4.5 godine. Kod jednoposjetne endodoncije 100% zacjeljivanje je opaženo u 81% slučajeva, dok kod grupe sa višeposjetnom endodoncijom, to isto cijeljenje je opaženo u 71% slučajeva. Sedam od osam slučajeva koji su pokazali prisutnost bakterija nakon čišćenja su potpuno zacijeli. Nakon perioda od 4.5 godine ukupan uspjeh endodontske terapije kroz obje grupe pacijenata je iznosio 97%. Statistički testovi nisu pokazali nikakvu razliku između kanala koji su bili pozitivni i koji su bili negativni na mikrobiološku kulturu. Bol sama po sebi je loš pokazatelj na samu patologiju i dugotrajni uspjeh terapije . Pojava postoperativne boli je jedan od glavnih razloga zašto mnogi govore protiv jednoposjetne endodoncije, ali studije i istraživanja na ovu temu pokazuj različite rezultate. U jednoj studiji je potvrđena postoperativna bol nakon jednoposjetne endodoncije u 63% slučajeva (151 od 240 ljudi), dok je u drugoj studiji utvrđena bol nakon jednoposjetne endodoncije u 23% slučajeva. 

U studiji koju su proveli Abashaireh I suradnici, značajno veća pojava boli je zabilježena u grupi koja je podvrgnuta višeposjetnoj endodonciji 38%, nego u jednoposjetnoj 27%, u roku od 24h. Studija je obuhvatila 300 pacijenata od kojih je 9 isključeno iz studija. Metode rada su bile step back tehnika i lateralna kondenzacija. Pacijenti su nasumično određeni u 2 grupe i promatrani u trajanju od 30 dana. Od toga 97% pacijenata nisu osjećali nikakvu bol 7 dana nakon zahvata. Pacijenti kod kojih je zabilježena postoperativna bol su do isteka perioda od 30 dana prestali osjećati bol. Nakon 30 dana niti jedan pacijent nije osjećao bol. Vitalnu pulpu je imalo 76, dok je njih 215 imalo nevitalnu pulpu. Svega 9% pacijenata sa vitalnom pulpom je osjećalo bol, dok su pacijenti sa nevitalnom pulpom osjećali bol u 41% slučajeva. Najviše pacijenata se žalilo na bol u prvih 24 h nakon zahvata, a poslije 24h bol se drastično smanjila. Postoji statistički značajna razlika u pojavi boli između 2 grupe pacijenata. U grupi tretiranoj višeposjetnom endodoncijom, 38% pacijenata se žalilo na bol unutar prvih 24 h, dok se u grupi koja je tretirana jednoposjetnom endodoncijom, na bol žalilo 27% pacijenata. Nije dokazana nikakva korelacija između postoperativne boli i vrste zuba, predoperativne boli te dobi i pola pacijenta. Dokazana je značajna povezanost između postoperativne boli i nevitalne pulpe na početku zahvata . DiRenzo i suradnici su proveli kliničko istraživanje u kojem je cilj bio istražiti i ocijeniti prisutstvo boli nakon jednoposjetne i višeposjetne endodoncije. Istraživanje je obuhvaćalo 72 pacijenta na kojima je rađena endodoncija na trajnim molarima. Pacijenti su nasumično odabrani za jednoposjetnu i višeposjetnu endodonciju. Uključeni su vitalni i nevitalni zubi. Protokol za sve zahvate je upotreba lokalnog anestetika, izolacija koferdamom, strojna step back tehnika, irigacija 2,5% NaOCl. Prva grupa od 39 pacijenata je podvrgnuta jednoposjetnoj endodonciji, a kao tehnika punjenja je odabrana lateralna kondenzacija. Kod druge grupe od 33 pacijenta je korištena sterilna vatica i Cavit, te su kanali punjeni nakon 7 ili 14 dana. U određivanju boli korištena je vizualna analogna skala gdje se bol mjerila nakon 6, 12, 24, 48h nakon zahvata. Rezultati istraživanja nisu pokazali statistički značajne razlike između grupa u postoperativnoj boli, većina pacijenata se žalila na bol unutar 24 – 48h nakon zahvata. U dosadašnjim istraživanjima o boli nakon endodontskog zahvata zabilježeno je da se više od 50% pacijenata žalilo na postzahvatnu bol. Značajno viša pojava boli je zabilježena u grupi koja je podvrgnuta višeposjetnoj endodoncij 38%, nego u jednoposjetnoj 27% u roku od 24h. Yoldas i suradnici su proveli studiju gdje im je cilj bio istražiti učestalost pojave boli nakon revizije nakon jednoposjetne i višeposjetne endodoncije. U studiju je uključeno 218 slucajeva koji su zahtijevali reviziju. Pacijenti su subkategorizirani u 2 podgrupe: pacijenti koji su osječali preoperartivnu bol i pacijenti koji nisu osjećali bol. Kod višeposjetne endodoncije je korišten kalcij hidroksid u kombinaciji sa hlor heksidinom. Sedam dana nakon inicijalnog zahvata pacijenti su zatraženi da opišu nivo svoje boli. Osam pacijenata iz jednoposjetne grupe i 2 pacijenta iz dvoposjetne grupe su bili otečeni. Dokazana je statistička razlika između grupa. Dvoposjetna endodoncija se pokazala kao bolja metoda u potpunom odstranjivanju boli kod pacijenata koji su osjećali preoperativnu bol. Jednoposjetna endodoncija se pokazala uspješnom u 24,2 % slučajeva kod pacijenata koji su osjećali predoperativnu bol dok je taj postotak kod dvoposjetne endodoncije iznosio 48,5%. Rezultati studije su takođe pokazali da postoji značajna razlika u pojavi boli kod jednoposjetne endodoncije naspram dvoposjetne endodoncije, gdje je bol prisutnija u grupi pacijenata koji su podvrgnuti jednoposjetnoj endodonciji.

Izvor: dental4u.ba