Postoji širok spektar benignih oralnih lezija čije se promjene mogu očitovati isključivo na oralnoj mukozi ili zajedno s kožnim lezijama (1 ).
Ciljevi liječenja benignih oralnih vaskularnih lezija su izbjeći agresivnu kiruršku terapiju, umanjiti psihosocijalni stres pacijenta, izbjeći u potpunosti ožiljkavanje, bol i infekciju rane te potencijalne komplikacije tijekom liječenja (2).Terapijske mogućnosti te protokoli liječenja uključuju kiruršku terapiju, sistemske kortikosteroide, embolizaciju, skleroterapiju te lasersko uklanjanje (3-6).

BENIGNE ORALNE VASKULARNE LEZIJE (BOVL)
Benigne oralne vaskularne lezije široka su skupina patoloških stanja koja uključuje hemangiome i vaskularne malformacije (7). Karakterizira ih morfološka, strukturna i funkcionalna raznolikost te mogu uključivati sve vrste krvnih žila (8, 9).
Postoje dva puta nastanka benignih oralnih vaskularnih lezija. Prvi je primarna vaskularna malformacija, gdje lezija nastaje kada se krv iz displasticnih krvnih žila slijeva u vene, a defekt se povećava zbog povećanja hidrostatskog tlaka. Drugi je put nastanka biološki mehanizam formiranja kavernoznog hemangioma zbog patološke angiogeneze, no on s vremenom regredira (10).
Dijagnoza lezije vrši se na temelju boje, mjesta nastanka, površine, rubova, konzinstencije i veličine lezije. One su obično asimptomatske, variraju u veličini od nekoliko milimetara do nekoliko centimetara te mogu dovesti do asimetrije lica. Boja varira od crvene do ljubičaste što zavisi od lokacije i dubine invazije u tkivo te stupnja ispunjenosti krvnih zila. Lezija može biti iznad ili u razini mukoze, glatke je ili nodularne površine, ostro ograničenih rubova, jednolicne konzistencije na palpaciju te pomićna ili nepomićna (11, 12). Patognomonicni znak BOVL-a je prolazna ishemija priležeće mukoze nakon testa vitropresije (13).
Cilj ovoga testa je pritiskom isprazniti površinske krvne žile kako bi se utvrdilo potiče Ii boja lezije od krvi u krvnim žilama ili ekstravazacije krvi u okolno tkivo. Ako se radi o vaskularnoj leziji, za razliku od drugog slučaja, doći će do prolazne bljedoće sluznice. lzvodi se pritiskom čvrstog predmeta na leziju, po put stomatološkog ogledala, plastične špatule ili predmetnog stakalca. Pritisak na leziju treba trajati 1-2 minute (14-19).

ODABIR LASERA ZA KIRURŠKI POSTUPAK
LASER (Light Amplification by Stimu­lated Emission of Radiation) emitira koherentno, monokromatsko i usko usmjereno elektromagnetsko zračenje (20). Lasersko je zračenje velikog intenziteta, što znači da ga karakterizira velika optička snaga, odnosno u ovome slučaju velika količina energije koju laserska zraka prenese u jedinici vremena (21 ). Svojstva koja su važna prilikom odabira lasera za kirurški postupak su njegova valna duljina, širina laserske zrake ili laserska radijacija, koja se definira kao optička snaga po jedinici površine i prostornog kuta (22, 23).
Kada se laseri koriste u terapeutske svrhe, od velike je važnosti interakcija izmeđe lasera i tkiva koja je odredena dvama parametrima, vremenom ekspozicije lasera na tkivu i efektivnoj gustoći snage lasera koja je određena sposobnošću apsorpcije svakog tkiva. Dubina transmisije laserske energije upravo ovisi o vrsti tkiva, valnoj duljini i energiji po jedinici površine tkiva (21, 24).
Učinak lasera na tkivo ovisi o valnoj duljini laserske zrake, fizikalnim svojstvima tkiva koje tretiramo laserom, iradijaciji, odnosno pulsnoj energiji zrake, veličini laserske zrake, duljini ekspozicije tkiva te je Ii iradijacija kontinuirana ili pulsna (25).
Selektivna apsorpcija ključ je uspješnog ishoda laserskog tretmana. lznimno je važno, za ispravan tretman lezije, izabrati laser valne duljine koju će kromofori u tkivu moći apsorbirati.
Kod BOVL-a, to je valna duljina ciju će energiju moći apsorbirati hemoglobin. Uspješnim apsorbiranjem energije, osigurava se selektivni tretman samo patološkog, a ne i okolnog zdravog tkiva (20, 26).
Pravilnim odabirom valne duljine, vremena ekspozicije te intenziteta lasera može se optimizirati biološki učinak na tkiva te minimizirati neželjene učinke na okolno zdravo tkivo.
Postoji pet mehanizama interakcije lasera s tkivom u biomedicini:

1. optički efekt koji se koristi u fluorescentnoj spektroskopiji prilikom dijagnostike karcinoma te optički koherentnoj tomografiji za snimke visoke rezolucije

2. fotomehanički (fotoakusticni) učinak koji se koristi prilikom uklanjanja tetovaža, pigmentiranih lezija te lasersku litotripsiju

3.  fotokemijski učinak koji se koristi u fotodinamskoj terapiji, stimulaciji kemijskih reakcija te polimerizaciji kompozitnih materijala

4.  fototermalni učinak koji se koristi za uklanjanje vaskularnih lezija, uklanjanje dlaka laserskim putem te dermatoloske tretmane laserom

5.  fotobiostimulacijski i fotobiomodulacijski učinak koji se koriste u terapiji laserom niske energije (LLLT), lasersku akupunkturu, remodalaciju kolagena, protuupalne tretmane, terapju plavim svjetlom za tretman akni te ubrzano cijeljenje rana (20, 25, 27-29).

Većina kirurških lasera pripada skupini termalnih lasera čije se zračenje pretvara u termalnu energiju te uzrokuje denaturaciju protein a, dekompoziciju tkiva, mikroeksplozije stanične vode te spaljivanje tkiva (23, 24, 30-33).

TIPOVI LASERA

CO2 laser ima valnu duljinu od 10600 nm koju voda u tkivu odlično apsorbira. Upravo zato se koristi u kirurgiji mekih tkiva. Penetrira u tkivo u raspodnu od 0.1-0.23 mm, što ga čini idealnim za površinske lezije. Koristi se i prilikom uklanjanja sijalolita (21 ).
Nd:YAG (neodymium-doped yttrium aluminium garnet) valne je duljine 1064 nm. Koristi se za uklanjanje dlačića, tetovaža i pigmentiranih lezija. Često se koristi u ablaciji kosti i hrskavice. Prodire u tkivo do 4 mm (21, 32).
Er:YAG laser (erbium-doped yttrium aluminium garnet laser, erbium YAG laser) valne je duljine 2.94 µm, koju voda dobro apsorbira. Koristi se terapiji tvrdih tkiva, zubiju i kosti (21).
KTP laser (potassium-titanyl-phosphate) valne je duljine 532 nm. Snažno ga apsorbiraju hemoglobin i melanin te se koristi za tretman teleangiektazija i keloida (21 ).
Diodni laser ima valnu duljinu u rasponu 650-980 nm. Raspon valne duljine 650-810 nm se koristi isključivo u terapijske svrhe, primjerice za fotodinamsku terapiju, dok se u oralnoj kirurgiji mekih tkiva koriste visokoenergetski diodni laseri. Njihova se valna duljina apsorbira u vodi, no manje nego valna duljina CO2 lasera, te u drugim kromoforima, kao što su melanin i oksihemoglobin (21, 34).

PREDNOSTI UPOTREBE LASERA U ORALNOJ KIRURGIJI

Brojne su prednosti upotrebe lasera u oralnoj i maksilofacijalnoj kirurgiji: hemostaza, odlična vidljivost radnog polja, preciznost, poboljšana kontrola infekcije i eliminacija bakterijemije, nedostatak mehanički uzrokovane traume tkiva, smanjena postoperativna bol i edem, smanjeno ožiljkavanje i kontrakcija tkiva, mogućnost upotrebe u mikrokirurgiji, asepsa zbog beskontaktne ablacije te prevencija metastaza tumora (24, 33). Kvalitetnije cijeljenje tkiva rezultat je kombinacije smanjene traume okolnog zdravog tkiva, manje agresivne operacije te manje miofibroblasta u ranama uzrokovanih laserom (31,33).
Kada se laseri koriste intraoralno, rane obično cijele minimalnim, a najčešće nikakvim ožiljcima te mekim vezivnim tkivom. Upravo zbog kvalitetnijeg cijeljenja te odlične hemostaze, intraoralne rane se ne moraju sivati. Ono obično traje 2 do 3 tjedna te je dugotrajnije kada se usporedi s drugim vrstama rana, obzirom da laserske rane najčešće cijele per secundam. Odgoda u cijeljenju dogada se zbog okluzije krvnih i limfatičnih žila laserom prilikom operacije (21 ).
KTP, diodni, Nd:YAG i CO2 laser optimalan su izbor za operacije benignih oralnih vaskularnih lezija (35-37).
Svaki od navedenih ima valnu duljinu zračenja koju kromofori, koji se nalaze u hemoglobinu i melaninu, iznimno dobro apsorbiraju (2,38).
Operacija mekih tkiva se na Zavodu za oralnu kirurgiju Stomatoloskog fakulteta Sveučilista u Zagrebu i Klinike za stomatologiju, Kliničkog bolnickog centra Zagreb obavlja visokoenergetskim diodnim laserom (LaserHF, HagerWerken, Duisburg, Germany), koristeći sljedece modificirane postavke: valna duljina od 975nm, snaga od 3W te kontiniurani način rada (CW - continuous wave) (Slika 1.).

TEHNIKE IZVOOENJA KIRURSKOG POSTUPKA LASEROM
Prilikom samog kirurskog postupka uklanjanja benigne vaskularne lezije mogu se koristiti 3 tehnike: ekscizijska biopsija (EB), transmukozalna termokoagulacija (TMT) i intralezijska fotokoagulacija (ILP) (13).
EB se bazira na uklanjanju cijele lezije perifernom incizijom promjene. Ovom tehnikom se uklanjanju male promjene. Nedostatci su rizik od krvarenja te mogucnost formiranja oziljaka posebice u estetskoj zoni, no manje je invazivna od tradicionalnih kirurskih metoda (13).

Slika 1. LaserHF, visokoenergetski diodni laser koji se koristi za uklanjanje benignih oralnih vaskularnih lezija na Stomatološkom fakultetu Sveučilista u Zagrebu. Ljubaznošću izv. prof dr. sc. Dragone Gabrić.

TMT se bazira na laserskoj iradijaciji tkiva na udaljenosti 2-3 mm od lezije. Energija se prenosi skenirajućim pokretima po leziji, bez zadrzavanja na istome mjestu duže od 5-1 O sekundi kako bi se izbjegli ireverzibilni termalni učinci. Tijekom tretmana lezija postaje svjetlija i manja zbog velike apsorpcije energije u krvi te posljedicne dehidratacije. Postoji mogucnost i postavljanja prozirne tanke staklene pločice preko lezije kako bi se smanjila debljina lezije i povećala učinkovitost lasera. Prednosti ove tehnike su sto nema rizika od krvarenja, nisu potrebni šavovi, radno polje je pregledno i čisto, potrebna je samo površinska anestezija te relativno kratko vrijeme operacije. Jedini je nedostatak mogućnost ponavljanja tretmana kod većih lezija. TMT je od iznimne koristi kod pacijenata koji imaju nedostatak koagulacijskog faktora VIII (hemofilija A), jer koristeći ovu tehniku terapeut neće izazvati krvarenje, što osigurava optimalan ishod liječenja (13,39).
ILP tretmanom lasersko vlakno ulazi u leziju te na taj način otpušta energiju izravno u leziji. Prilikom ovog postupka se mora posvetiti velika pažnja na točnu veličinu lezije kako bi se rizik od oštećenja okolnog zdravog tkiva smanjio na minimum. Položaj vlakna može se odrediti pomoću transiluminacije koju proizvodi laser. Ovaj tretman je koristan kod velikih i dubokih lezija, kao što su vaskularne malformacije jezika i veliki hemangiomi. Za ILP tehniku laser izbora je KTP zbog svoje izrazite specifičnosti za hemoglobin koji je prisutan u velikim količinama u svakoj od velikih lezija (8, 10, 40, 41). Promjena boje, vidljiva kontrakcija te tvrdoća lezije znak su da je tretman gotov. ILP tehnika omogućava siguran tretman velikih vaskularnih lezija koje ne mogu biti tretirane EB metodom zbog rizika od masivnog krvarenja ili se koristi u estetskoj zoni kada bi tradicionalne kirurške metode uzrokovale velike i neestetske ožiljke (40). lako se ILP smatra sigurnim kirurškim postupkom, glavni nedostatci su opasnost od krvarenja tijekom operacije te nemogućnost patohistološke analize (13).

PRIKAZ KLINIČKOG SLUČAJA

Stariji gospodin dolazi na pregled na Zavod za oralnu kirurgiju Stomatološkog fakulteta Sveučilista u Zagrebu i Klinike za stomatologiju, Kliničkog bolničkog centra Zagreb. Dijagnosticirana mu je patološka tvorba na labijalnoj sluznici u neposrednoj blizini lijevog kuta usana. Ustanovljeno je da se radi o hemangiomu (Slika 2.).
Odlučeno je da će se hemangiom ukloniti minimalno invazivnim kirurškim putem pomoću lasera.
Korišten je HF laser sljedećih postavki: valne duljine 975 nm, snage 3 W, CW. Pacijentu je prethodno aplicirana infiltracijska anestezija te je zahvat izveden TMT tehnikom (Slika 3.).
Kontrola je učinjena 3 tjedna nakon operacije. Lezija je uklonjena u cijelosti te nije bilo potrebe za ponavljanjem tretmana (Slika 4.)

Slika 2. Hemongiom no lobijolnoj sluznici u neposrednoj blizini lijevog kuto usana. Ljuboznošću izv. prof dr. sc. Dragone Gobrić.
Slika 3. Zovrsen kirurški postupok. Ljuboznošću izv. prof dr. sc. Dragone Gobrić.

Slika 4. Usporedba mjesta nastanka lezije prije i tri tjedna nakon operacije. Ljubaznošću izv. prof dr. sc. Dragone Gabrić.

Krešimir Kapetanović
Student šeste godine – Stomatološkog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu

Roko Bjelica, dr. med. dent.
Zavod za oralnu kirurgiju, Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu

Izv.prof.dr.sc. Dragana Gabrić
Zavod za oralnu kirurgiju, Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu

LITERATURA